Monthly Archives: April 2010

Den värsta sortens demokrati – när folk får vara med och bestämma

Politik, , ,

De senaste veckorna har det varit många intressanta utspel och politiska nyheter som jag inte haft tid att skriva om.  Dels har de rödgröna enats om att genomföra en folkomröstning om förbifart Stockholm – ska man lägga alla de pengarna på en motorväg eller hellre satsa på kollektivtrafiken? Att det blev en folkomröstning är förstås en nödlösning då man inte lyckats komma överens. Synd tycker jag att sossarna inte vågar vara mer progressiva, men det är väl rädda att de ska förlora ännu fler väljare på det. Och nu ser det ju faktiskt ut som att även huvudstaden kan hamna i rödgröna händer efter valet, enligt de senaste opinionsmätningarna. Så klart till stor del tack vare Miljöpartiet i sådana fall, som nu ligger på ca 18 % i Stockholm.

Borgerliga skribenter och politiker har förstås inte varit sena att angripa detta förslag med argument som att det är oansvarigt och att vissa medborgare överhuvudtaget inte borde få rösta. Personligen har jag dock svårt att förstå varför det skulle vara så hemskt att medborgarna får vara med och bestämma, och det är jag inte ensam om (1,2). Jag tycker knappast att vi har för mycket deltagande demokrati i det här landet, så lite mer välkomnar jag bara. Folkomröstningar leder dessutom till att folk blir mer kunniga i de frågor som beslutas om, dels genom att frågan får större aktualitet, genom att folk förstår att de faktiskt har möjlighet att påverka och genom kampanjer från de olika sidorna i frågan. Det är också bra att ett noga utrett alternativ till förbifarten nu kommer presenteras, något som saknats tidigare. När folk ser vad man kan få istället för en motorväg är det mycket möjligt att opinionen svänger över till detta.

Redan nu har det startats grupper på Facebook både för ja och nej till förbifarten. Där verkar i alla fall nejsidan leda stort. Huruvida det överhuvudtaget blir någon omröstning hänger förstås på hur det går i valet, men som det ser ut nu kan vi nog börja jobba på kampanjmaterialet…

Intressant? Läs även andra bloggares åsikter om , , ,

Del tre – Medicinförespråkarnas försvar och kritik

Politik, , , , , , , ,

I det förra inlägget om antidepressiva medicin och placebo skrev jag om den senaste metaanalysen som Kirsch och hans kollegor genomförde och beskrev hur läkemedelsföretag manipulerat resultat från kliniska studier för att framställa sina produkter som mer effektiva än de egentligen är. Nu tänkte jag skriva lite om vilken kritik som riktats mot Kirsch studie och hur han bemött den.

En vanlig invändning mot denna typ av resultat, som visar på bristande stöd för preparaten, är att ”medicinerna fungerar i den kliniska verkligheten”. Denna invändning kommer ofta från läkare som skriver ut preparaten och ser att deras patienter mår bättre. Problemet med denna invändning är att läkarna inte skriver ut placebo, och därmed inte har möjlighet att jämföra skillnaden mellan effekten av medicin och placebo, som man gör i kliniska studier. Många homeopater och alternativmedicinare upplever också att deras patienter blir bättre, men det innebär inte nödvändigtvis att det är örtmedicinen/akupunkturen/kristallerna i sig som leder till förbättringen.

En annan invändning är att vissa preparat kanske funkar bättre för vissa individer och att denna effekt inte syns i behandlingsstudierna. Resultaten från studier där man undersökt detta tyder dock inte på att det skulle finnas någon sådan effekt. I en del studier har man prövat att ge en annan medicin till patienter som inte blivit bättre av sin första medicin. Blir de inte bättre av den andra medicinen har de fått en tredje, osv, tills de mår bättre. Man har då kunnat se att fler blir bättre när de testar olika mediciner. Problemet med denna typ av studier är att förbättringen lika gärna kan ha kommit med tiden. Det visar sig även att det inte verkar spela någon roll om man byter till en antidepressiv medicin av samma typ eller annan typ, vilket talar emot att vissa individer skulle lida av en viss typ av kemisk obalans som lämpar sig för behandling med en viss typ av medicin.

En intressant invändning är att studierna som Kirsch och hans kollegor använt sig av i sin metaanalys kanske inte är tillräckligt väl genomförda för att hitta den effekt som faktiskt finns av medicinerna. Detta kan verka som ett lustigt motargument – det var ju trots allt mot bakgrund av dessa studier som medicinerna överhuvudtaget godkändes! Dessutom lär knappast läkemedelsföretagen utforma studierna så att de ska riskera att få sämre resultat, snarare tvärtom. Men om man bortser från detta, vad skulle dessa brister i studierna kunna bestå i?

De flesta studier som ingick i metaanalysen var 6 veckor långa, och det skulle kunna vara så att detta är för kort tid för att man ska se någon riktig effekt av medicinen. Det finns dock inget som tyder på att antidepressiv medicin skulle ta längre tid att verka än 2 veckor.

Försvarare av medicinering brukar hänvisa till studier där man undersökt vad som händer om man låter vissa av patienterna som svarat positivt på medicinering fortsätta med medicinen, medan andra istället börjar få placebo. Det visar sig då att de som får placebo i högre grad återfaller i depression. Detta skulle kunna tala för att effekten av medicinen ändå är meningsfull. Problemet är att patienter som avslutar sin medicinering ofta får en mängd biverkningar, som kan vara upp till flera månader. En del av dessa biverkningar liknar symptom på depression, till exempel sömnproblem, nedstämdhet, koncentrationssvårigheter, ångest, irritabilitet, med mera. Detta kan alltså tolkas som att patienten har återfallit i depression när det egentligen handlar om utsättningseffekter! Dessa effekter kan dessutom bidra till att patienten faktiskt återfaller på riktigt – hur roligt är det att uppleva ovanstående symptom när man precis börjat må bättre? Slutligen kan det förstås återigen handla om att patienterna förstår att de inte längre får medicinen när de upplever alla dessa symptom.

När man har studerat den långvariga effekten av antidepressiva jämfört med placebo kan man inte heller se någon större skillnad – effekten av placebo verkar vara ungefär lika långvarig som effekten av medicinen.

Ytterliggare en invändning är att patienterna i dessa studier kanske inte var tillräckligt deprimerade, alternativt att de var för deprimerade. I studierna som användes i metaanalysen ingick dock patienter med alla grader av depression, så det argumentet verkar falla platt. En liknande invändning är att urvalet av patienter kanske inte var representativt för den kliniska verkligheten. Ofta väljs patienter ut med hjälp av ganska strikta kriterier, till exempel att man inte ska lida av andra problem än just depression. Men det finns återigen ingen anledning att tro att läkemedelsföretagen skulle välja ut patienter som gjorde det svårare att hitta positiva effekter. Det verkar inte heller vara någon större skillnad på resultat från studier med olika urvalsmetoder.

Slutligen finns det en lite mer intressant invändning som går ut på att effekten av medicinen och effekten av placebo möjligen inte är additiva: det kan vara så att medicinen har en egen effekt i sig, som skulle vara lika stor som den är i studierna, även om det inte skulle finnas någon placeboeffekt alls, till exempel om patienterna inte visste att de fick någon medicin. Detta har man undersökt för en antal olika mediciner och andra substanser, till exempel kaffe. För att ta reda på vad som egentligen ger effekt går man oftast till väga på följande sätt. Man delar in deltagarna i fyra grupper:

  1. en grupp som får höra att de får den aktiva substansen, och som faktiskt får den.
  2. en grupp som får höra att de får den aktiva substansen, men som egentligen får sockerpiller
  3. en grupp som får höra att de får sockerpiller, och som faktiskt får det.
  4. en grupp som får höra att de får sockerpiller, men som egentligen får den aktiva substansen.

På detta sätt kan man alltså se hur placeboeffekten påverkar den eventuella medicinska effekten. Resultaten från sådana här studier har visat att det ser olika ut för olika preparat: i vissa fall tycks effekterna vara additiva och i andra inte. När det gäller effekten av morfin för smärta kan man se att effekten av placebo och av den aktiva substansen blir större än var och en för sig. Detta skulle alltså även kunna gälla för antidepressiv medicin. Det finns dock tyvärr inga sådana studier. Kirsch menar att han länge har uppmanat forskare inom läkemedelsindiustrin att genomföra sådana studier för att få klarhet i detta, men att han mötts med ointresse. Sådana studier skulle kunna visa att medicinen faktiskt har en egen effekt, men de skulle förstås även kunna beskräfta Kirsch tes, att de inte har det. Kanske vill man från företagens sidas inte ta den risken? Vad gäller all denna kritik som riktas mot hans metaanalyser menar även Kirsch att det inte borde vara upp till honom att visa att medicinerna inte fungerar, utan upp till läkemedelsföretagen att visa att de fungerar! Som det ser ut idag är det tveksamt om det finns sådana bevis.

I nästa inlägg ska jag skriva lite om serotoninhypotesen och andra teorier som sägs förklara vilka mekanismer som antidepressiv medicin använder sig av och hur den ska få oss att må bättre. Om det är fundamentet som medicinen sägs bygga på, hur stadig är då denna grund?

Intressant? Läs även andra bloggares åsikter om , , , , , , , ,

Paranoida vanföreställningar om Miljöpartiets politik

Politik, , ,

Den senaste veckan verkar ett antal borgerliga politiker och journalister ha fått psykosgenombrott och drabbats av svåra vanföreställningar vad gäller Miljöpartiets politik. Redan tidigare har vi sett prov på grov verklighetsförvrängning vad gäller den egna politiken (t ex Centern, där vissa medlemmar fortfarande tror att de är ett miljöparti, trots att de vill bygga motorvägar och kärnkraftverk). Men nu har det alltså spridit sig till att även innefatta Miljöpartiet.

Det är inte ovanligt att vanföreställningar kretsar kring teman som är aktuella i den samtida kulturen. Under 60 och 70-talet var det till exempel många patienter som hade fantasier som involverade KGB-agenter, radioaktivitet eller radiovågor. Nu är statlig övervakning och internet vanligt förekommande teman. Mot bakgrund av detta är det begripligt att Miljöpartiet väljs ut eftersom partiet ligger såpass rätt i tiden.

De aktuella vanföreställningarna kretsar ofta kring vad konsekvenserna ska bli om Miljöpartiet får sitta i regering. Ovan nämnda personer verkar tro att detta kommer innebära en omedelbar nedstängning av kärnkraftverk, flygtrafik, att man kommer gräva upp alla vägar, att samtliga invånare förbjuds att arbeta samt det ska bli allmänt förbjudet att överhuvudtaget prata om fossila bränslen. De flesta av oss förstår förstås att detta är grova förvrängningar och att Miljöpartiets politik handlar om att satsa mer på klimatvänliga alternativ för att folk ska överge de klimatovänliga, till exempel höghastighetståg istället för flyg. Om en sak ska bli billigare måste en annan sak bli dyrare, men varför ska mina skattepengar sponsra flygtrafik? Jag tycker det är mycket skönare att åka tåg, och jag tror att om tåget var billigare, snabbare och mer pålitligt så är det ganska få människor som skulle utnyttja inrikesflyg (förutom på längre distanser förstås, och då kan man använda sig av riktade insatser så att det är fortfarande är överkomligt att flyga på de sträckor där det inte finns bra alternativ).

Det väcker hur som helst viss oro att många politiker och journalister, folk med ansvarsfulla poster i vårt samhälle, så uppenbart inte har kontakt med verkligheten. Man kan bara hoppas att de rödgröna gör en satsning på den eftersatta psykiatriska vården så att man kan få bukt med denna epidemi.

Ursäkta sarkasmen.

Intressant? Läs även andra bloggares åsikter om , ,

Låg akassa ökar inte motivationen hos arbetssökande

Forskning och vetenskap, Politik

I sin avhandling vid den sociologiska institutionen på Umeå Universitet presenterar Madelene Nordlund forskning som visar att låg akassa inte är en ett bra sätt att få arbetslösa att söka jobb. Tvärt om tyder resultaten på att en hög ersättningsnivå ökar möjligheterna för de arbetslösa att hitta mer lämpliga och välavlönade jobb.

Dessa slutsatser har Nordlund kunnat dra efter att ha studerat situationen för de som blev arbetslösa under 90-talet. Fokus för studien är de av vissa så bespottade arbetsmarknadspolitiska åtgärderna. Tidigare forskning har inte visat något stöd för positiva effekter av dessa program. Men de tidigare studierna har enligt Nordlund haft för kort tidsperspektiv, och man kan nu se positiva långsiktiga effekter av programmen.

På Umeå universitets hemsida skriver man följande om avhandlingen slutsatser om akasse-nivåer:

“I arbetsmarknadsdebatten hörs ofta politiker som vill göra det kostsamt att vara arbetslös genom att sänka a-kassan. Man menar att det är ett sätt att korta individers tid i arbetslöshet, eftersom den ekonomiska pressen antas öka arbetslösas motivation att söka jobb. I avhandlingen återfinns dock inte något samband mellan ersättningsnivå och jobbchanser. Istället visar resultaten att en relativt hög nivå på a-kassan ökar chansen för höga återanställningsinkomster. Detta samband förklaras med att en generös a-kassa hjälper arbetslösa att hitta tillbaka till ett arbete där deras tidigare kunskaper och erfarenheter kan tillvaratas och bidrar därmed till att inkomstnivån kan bevaras.”

Det här är visserligen bara en enskild avhandling, men det skulle vara intressant att se vad för forskning Alliansen stöder sig på (om det finns någon sådan) för sin sänkning av akassan.

Flera medier skriver om studien idag, bland andra Aftonbladet, DN,  Sydsvenskan och Metro. Många bloggare skriver också om den, till exempel Johan Westerholm, Martin Moberg och Alliansfritt Sverige. Bäst är som vanligt Badlands Hyena, jag citerar:

Vilka dumheter! Det vet vi väl att sänkt ersättning ökar motivationen hos de fattigaste, medan höjda löner och bonusar ökar motivationen hos de rikaste.

Intressant? Läs även andra bloggares åsikter om , , , , , ,

Del 2 – “The dirty little secret”

Forskning och vetenskap, , , , , , , ,

I förra inlägget om antidepressiva och placebo berättade jag om den metaanalys av behandlingsstudier av medicinering för depression som Kirsch och Sapirstein genomförde 1995, som visade att effekten av antidepressiv medicinering inte tycktes vara mycket större än sockerpiller, förutom för djupt deprimerade.

Deras artikel, med den skämtsamma titeln ”Listening to prozac, but hearing placebo”, skapade stor uppmärksamhet när den kom ut. Författarna fick mycket kritik, bland annat för att man ansåg att de hade använt sig av för smalt urval av studier för sin analys. Kanske de hade missat studier där medicinen hade mer kraftfull effekt? Mot bakgrund av detta genomförde Kirsch med kollegor under 2008 ytterliggare en metaanalys, men denna gång använde man sig av data som lämnats in till FDA (Food and Drug Administration, den amerikanska motsvarigheten till). Företag som genomför studier av läkemedel måste nämligen lämna information till FDA om det i förväg.

Detta är viktigt eftersom många av de studier som genomförs aldrig publiceras i vetenskapliga tidsskrifter. Dels finns det en allmän tendens inom forskning att studier som kan uppvisa ”spännande” resultat publiceras oftare än studier som inte visar på något tydligt resultat. Detta brukar kallas ”Publication bias”. När det gäller läkemedel är det dock lite speciellt. Det är nämligen upp till läkemedelsföretagen att välja vilka av de studier de genomfört som de överhuvudtaget skickar in för publicering. Man behöver inte vara alltför konspiratorisk för att misstänka att de studier som inte visar ett positivt resultat för företagets produkt löper större risk att förbli opublicerad. Undersökningar har till exempel visat att ca 40 % av studier av antidepressiv medicinering inte publiceras. Detta är ett problem då det riskerar att snedvrida resultaten i metaanalyser och gör det svårt att få en korrekt helhetsbild.

Genom att använda sig av FDAs register kunde dock Kirsch och hans medarbetare få tag i även dessa studier. Därmed hade man nu tillgång till så gott som alla studier som genomförts av medicinerna. Preparaten som ingick i de olika studierna var Prozac, Seroxat, Zoloft, Efexor, Cipramil och Dutonin, de sex mest utskrivna antidepressiva medicinerna vid den tidpunkten.

Resultatet i denna metaanalys skiljde sig dock inte nämnvärt från den tidigare: 82 % av effekten av medicinerna kunde förklaras med placeboeffekten (För att ha något att jämföra med kan man nämna att ca 50 % av effekten av smärtstillande kan förklaras av placebo, medan placeboeffekten vid behandling av diabetes är 0).

En viktig detalj är att den skillnad mellan placebo och medicin man fann i studien motsvarar 1.8 poäng av 51 på den självskattningsskala (Hamilton Rating Scale for Depression, HRSD) man använde sig av för att bedömda graden av depression före och efter behandling hos deltagarna. Detta är viktigt eftersom det är skillnad på vad som är statistiskt signifikant och vad som är kliniskt signifikant. Har man bara tillräckligt stora grupper är det alltid möjligt att hitta statistiskt signifikanta skillnader mellan dessa grupper, trots att effekten kan vara väldigt liten. Den kliniska signifikansen handlar däremot om storleken på effekten. En två poängs skillnad i HRDS kan till exempel uppnås genom att man sover lite bättre, äter bättre eller liknande. Enligt NICE, den engelska motsvarigheten till SBU, måste skillnaden vara minst 3 poäng mellan placebo och medicin för räknas som kliniskt signifikant. Annars bedöms effekten vara så pass liten att det inte är värt det.

När resultaten från denna studie publicerades var de svårare för kritikerna att argumentera emot. Även om man kunde dra olika slutsatser av resultaten stod det klart att effekten av antidepressiv medicin var obetydligt bättre än placebo överlag. Som en observatör kommenterade: ”the data is the data”.

Flera invändningar var dock möjliga. En var att det kanske främst var de patienter som led av djupare depression som hade nytta av medicinerna, medan de som led av lätt depression kanske inte hade någon effekt, och på så sätt drog ner medelvärdet. För att undersöka detta analyserade Kirsch och hans kollegor även datan utifrån grad av depression hos patienterna. Resultatet visade att skillnaden mellan placeboeffekt och medicineffekt faktiskt blev större ju mer allvarlig depressionen var. Detta borde väl visa på att antidepressiva har större effekt vid mer allvarliga tillstånd?

Det intressanta var att effekten av medicinen inte var större vid allvarlig depression, men att effekten av placebo var lägre. En förklaring till detta kan vara att de som är djupast deprimerade ofta får högre doser av medicin. Effekten blir inte större av detta, men däremot antalet biverkningar. De som är djupast deprimerade har dessutom ofta tidigare varit behandlade för depression och vet vilka biverkningar man brukar få av medicinen. Detta kan sammantaget göra att de har lättare att inse huruvida de får placebo, och därmed möjligen får lägre effekt av den. Det är dock bara en hypotes och det kan finnas andra förklaringar, till exempel att djupt deprimerade inte är lika mottagliga för den psykologiska förändring som placebo innebär.

En annan möjlig invändning mot metaanalysens resultat är att patienter i vissa av studierna fått låga nivåer av medicinen. Om lägre dos ger sämre effekt skulle det kunna drar ner den genomsnittliga effekten av medicinerna i alla studier. En analys med hänsyn tagen till detta visade dock att det inte fanns något samband mellan storlek av dos och effekt av medicinen! Detta stärker enligt Kirsch tesen att det inte är den kemiska effekten av antidepressiva som står för den antidepressiva verkan man kan se i studierna. Det brukar sägas att klinisk erfarenhet visar att patienter som inte får någon effekt av sin medicin kan vara gynnade av en doshöjning. Studier visar mycket riktigt att det verkar vara så, men att det snarare handlar om vetskapen hos patienten om att man har fått en högre dos. Alltså troligen placeboeffekt.

Hur kan det då komma sig att de flesta verkar tro att antidepressiv medicin är så effektiv trots att den data som finns inte stöder detta? Det beror enligt Kirsch på ett antal olika faktorer. Dels har läkemedelsföretagen på olika sätt arbetat för att ge intryck av att deras mediciner är mer effektiva än de egentligen är. De har bland annat:

  • Undanhållit studier med negativa resultat från publicering.·Undersökningar kring publicering av behandlingsstudier visar att det är främst de positiva studierna som publiceras. Detta är ett problem inom all forskning, men särskilt vad gäller läkemedel eftersom forskningen här ofta sponsras av företagen som självklart har ett ekonomiskt intresse i sin produkt.
  • Publicerat studier med positiva resultat flera gånger.·Detta brukar kallas Salami slicing. Det innebär att man publicerar resultat från samma studier på olika sätt, så att det blir svårt för forskare att förstå att det handlar om samma studier. På så sätt ökar sannolikheten att de forskare som gör metaanalyser råkar räkna med samma positiva studie flera gånger, vilket drar upp den genomsnittliga effekten.
  • Endast publicerat vissa av resultaten från ”multicenter-studier”.
    När man gör studier som är utspridda på olika orter, så kallade multicenter-studier, har man ibland valt att publicera data från just den ort där medicinen hade störst effekt, så kallad cherry-picking.

Men det är inte bara läkemedelsföretagen som har försökt undanhålla fakta kring medicinernas effekt. Det har även visat sig att FDA har uppmuntrat företagen till att tysta ner negativa resultat. Det är oklart varför, men en tes är att det handlar om att man varit rädd för att ”förstöra placeboeffekten” hos medicinen om allmänhet skulle känna till de negativa resultaten. En annan orsak skulle kunna vara att FDA till stor del sponsras av läkemedelsföretag vilket ger upphov till intressekonflikter. Att FDA och läkemedelsföretagen håller varandra om ryggen i denna fråga kallas ibland för ”the dirty little secret”.

När den förra borgerliga regeringen kom till makten i Sverige förändrade man Läkemedelsverkets roll från att bara granska mediciner till att i högre grad underlätta för läkemedelsföretag att etablera sig i Sverige. Detta ledde enligt Ingrid Carlberg, författare till boken Pillret, att läkemedelsverket blev betydligt mer tillmötesgående vad gällde godkännande av vissa antidepressiva preparat, från att tidigare har varit känt som ett av de mer strikta i Europa. En del personer som intervjuas i hennes bok menar att vissa antidepressiva preparat aldrig skulle ha godkänts om inte denna förändring i policy skulle ha skett.

Men om nu datan som lämnats in till FDA för godkännande av medicinen visar att den inte har någon större effekt än placebo, hur kan det då komma sig att de blivit godkända överhuvudtaget? Anledningen är att det räcker med två välgjorda studier som visar på positivt resultat för en antidepressiv medicin för att den ska godkännas. Det finns dock ingen gräns för hur många studier man får göra innan man får ett positivt resultat! För eller senare lär man få sådana resultat av ren slump. Dessutom har man i de flesta fall bara krävt att skillnaden mellan medicinens effekt och placeboeffekten ska vara statistisk signifikant, till skillnad från kliniskt signifikant. Detta kan bero på att metaanalyser är ett relativt nytt fenomen i klinisk forskning, men det är ändå förvånande att läkemedelsverken inte verkar ha tagit till sig detta. Möjligen var man tidigare främst intresserad av att se om medicinen överhuvudtaget hade potential att hjälpa och inte direkt farlig, och nöjde sig sen med det.

I nästa inlägg tänkte jag skriva om fler invändningar mot Kirsch tolkning av sina resultat och hur han har bemött dessa.

Intressant? Läs även andra bloggares åsikter om , , , , , , , ,

Bättre sent än aldrig

Politik, , , ,

På centerpartisten Annie Johanssons blogg kan man läsa att Centerpartiet söker två politiskt sakkunniga inom områdena arbete och företagande, samt klimat och miljö, inför valet i höst. Det har väl varit pinsamt uppenbart att Centerpartiet saknat sakkunskap i klimat och miljöfrågor, synd bara att det tog dem så lång tid att inse det!  :-)

Intressant?
Läs även andra bloggares åsikter om , , ,

Moderater blir socialdemokratiska inför valet

Politik, , , , ,

Det var stor humor att läsa Per Schlingmanns uttalanden från Moderaternas kommun- och landstingsdagar i DN:

– Det är viktigt med en stark offentlig sektor!

– Vi måste värna full sysselsättning!

– Vi ser strukturella problem med att kvinnor tjänar mindre än män!

Finns det överhuvudtaget någon som litar på det som kommer ur den mannens mun? Och hur känns det för gammelmoderaterna att få höra sånt här? Det tycks som att strategin inför denna valrörelse bygger på huvudsakligen två punkter:

Framstå som Socialdemokrater själva, för att göra det mindre intressant att rösta på S.
Klanka ner på motståndarna, hellre än att tala om sin egen politik.

Tomas Agdalen skriver även han om socialdemokratiseringen av Moderaterna, men till skillnad från honom tror jag fortfarande att det finns stora skillnader mellan partierna och att det helt enkelt handlar om retorik från Schlingmanns sida. Däremot tror jag precis som Tomas att det riskerar att leda till att väljare går till mer extrema partier,  som Sverigedemokraterna.

Intressant?
Läs även andra bloggares åsikter om , , , , ,

Missnöjet jäser bland Moderater

Politik, , , ,

Fokus har skrivit en mycket läsvärd artikel om läget inom Moderaterna inför valet, där de intervjuat olika borgerliga politiker och statsvetare. Bilden som framkommer är att den moderata ledningen får hård kritik av medlemmarna. Reinfeldt sprider rädsla, Borg har för mycket makt, Schlingmann är ytlig.

Enligt källor har Reinfeldt skapat en kultur som gör folk omkring honom rädda. Antagligen syftar man då till alla de moderater som fått avgå under mandatperioden, nu senast pressekreteraren Edvard Uunsgard. Detta har enligt en del av de intervjuade politikerna i artikeln lett till att de moderata politikerna hela tiden riskminimerar, för att inte åka ut.

Schlingmann får kritik för att vara ytlig och för att driva PR-byrå snarare än att jobba med politik. Inför förra valrörelsen var man noga med att inte skälla på Socialdemokraterna utan att tala om sin egen politik. Nu när man sitter vid makten kör man paradoxal med den omvända strategin: nu ska S svartmålas. Gärna vill ha lyfta fram Lars Ohly som ett kommunisthot. Men flera alliansmedlemmar är skeptiska till den taktiken.

– Jag vill att han ska tala om framtiden, vad alliansen vill. Lars Ohly har visserligen en usel politik, men det går inte ens att skrämma barn med Ohly, säger Johan Hammarqvist (c), politisk redaktör för Norra Skåne och tidigare nära medarbetare till Maud Olofsson.

Borg kritiseras för att ha för mycket makt och för att utnyttja situationen med krisen för att säga nej till en mer traditionell Moderat politik, som han själv inte verkar tro på.

– Han säger nej så njutningsfullt … Det retar moderater när de ser att han inte står på deras sida, säger en inflytelserik allianspolitiker.

Sedan handlar det förstås om politiken. Många av Alliansens kommun- och landstingspolitiker har nog svårt att försvara försämringar av a-kassan och sjukförsäkringen, och kanske ovana att sitta vid makten och faktiskt försvara den politik som förs. En del moderater i artikeln frågar sig vad som hänt med den interna debatten, eller varför inte Reinfeldt gav sitt stöd till Christina Husmark-Persson när hon skulle försvara sjukförsäkringsreformen. Som någon säger:  Fredrik är en duktig statsminister, men vi tycker att han är en usel partiledare.

Artikeln är framför allt intressant eftersom den ger en glimt av vad som händer inom ett parti som annars brukar vara ganska duktiga på att hålla upp en fasad utåt. Vi får se vad som händer med missnöjet nu när skandalen kring röstfusket bland Stockholmsmoderaterna verkar fortsätta växa.

Intressant?
Läs även andra bloggares åsikter om , , , ,

“Din terapeuts diplom betyder inte ett jota”

Politik, , ,

Detta skriver Sanna Lundell på Aftonbladet i en krönika. I den konstatera hon bland annat att:

Vårt svenska svårmod har blivit lukrativ business. Det är naturligtvis skitsmart att bli terapeut när så många deppiga suktar efter hjälp i sin själsliga nöd.

Men att plugga upp gymnasiebetygen, alternativt prestera 2,0 på högskoleprovet för att komma in på psykologprogrammet, gå där i fem år och sedan orka sig igenom en steg två-utbildning i psykoterapi är inget dessa business-orienterade personer orkar göra.

Nej, här ska det gå snabbt. Man köper sig helt enkelt en titel: diplomerad samtalsterapeut. Langa fram typ 100 000 kronor så får du en i många fall helt ovetenskapligt förankrad utbildning till diplomerad samtalsterapeut, psykosyntesare, KBT:are eller coach.

Visst har hon rätt. För hur ska en vanlig deprimerad människa kunna skilja på samtalsterapeut, psykoterapeut, gestaltterapeut, psykolog, psykiatriker, med mera? Någonstans måste man ju vända sig när psykiatrin på många håll bara erbjuder vård till de som försökt ta livet av sig några gånger redan.

Intressant? Läs även andra bloggares åsikter om , , ,

Antidepressiv medicin och placeboeffekten

Forskning och vetenskap, , , , , , , ,

Jag kommer under de närmsta veckorna skriva ett antal inlägg om antidepressiv medicin och placebo, främst utifrån boken ”The emperors new drugs” av Irving Kirsch.

Irving Kirsch är professor i psykologi och har ägnat en stor del av sitt liv åt att forska om placebo, suggestion och antidepressiv medicin. Han är en av upphovsmännen bakom några mycket uppmärksammade studier om effekten av antidepressiv medicinering, studier vars resultat ifrågasätter denna effektivitet. Förra året kom ovan nämnda bok, där Kirsch sammanfattar vad han och andra kommit fram till vad gäller effekten av antidepressiv medicinering och placeboeffektens del i detta. Som man kan misstänka av titeln är det inte så positivt…

Vad Kirsch och hans medarbetare har gjort är så kallade “meta-analyser” av behandlingsstudier, där man behandlat deprimerade personer med antidepressiv medicin. Att göra en meta-analys innebär att man tar en mängd olika behandlingsstudier och ser vad den genomsnittliga effekten av preparatet som undersöks blir. Detta är viktigt eftersom det inom forskning alltid finns en risk att resultat uppstår av en slump. Man kan till exempel ha råkat studera en grupp deprimerade personer som blivit bättre under studiens gång för att deras livsomständigheter förändrats, inte på grund av medicinen. Resultat från en enskild studie riskerar därmed att bli missvisande, och genom att räkna ut en genomsnittlig effekt från alla tillgängliga studier minimerar man den risken.

1995 ville Kirsch tillsammans med sin kollega Guy Sapirstein undersöka placeboeffekten vid behandling. De gjorde därför en metaanalys av data från 28 olika studier med olika mediciner och totalt 3000 patienter. Resultaten visade att patienterna som fick antidepressiv medicin förbättrades tydligt. Men resultatet visade även att de patienter som fick placebo blev bättre, och förvånande nog var skillnaden inte särskilt stor! Resultaten från studien redovisas i tabellen nedan:

Förbättringen i dessa studier mättes med hjälp av självskattningsskalor, och det är med hjälp av detta man har räknat ut den så kallade effektstorleken som redovisas i y-axeln i diagrammet ovan. Det finns ett antal slutsatser man kan dra utifrån detta diagram. För det första kan konstatera att stå på väntelista (alltså att inte få någon behandling alls) inte är att rekommendera om man är deprimerad. Rent generellt tycks inte folk bli så mycket bättre av det, även om det ändå sker en viss förbättring. En effekt på 0.8 eller över brukar räknas som stor och man kan se att både medicin och placebo ligger över detta. Det som kanske är mest överraskande är hur liten skillnaden är mellan effekten av placebo och av medicin. När studien publicerades fick den därför det vitsiga namnet “Listening to prozac but hearing placebo“.

Hur ska man då tänka kring detta? Man kan analysera det på följande sätt: generellt sätt blir folk lite bättre av tidens gång, med en effekt på 0.4. Tidens gång har troligen även effekt på de som får placebo, så effekten av placebo i sig kan ses som

effekten av placebo i tabellen ovan (ca 1.2) minus effekten av att vänta (0.4) = ca 0.8

På så sätt kan man tänka sig att man får fram hur stor skillnad tiden gör i sig och hur stor skillnad placebo gör i sig. Detta gäller dock även för effekten av medicin, som alltså bör ses som

medicineffekten (1.55) minus effekten av placebo i sig (0.8) minus effekten av att bara vänta (0.4) = ca 0.35

Effekten av medicinen blir alltså 0.35 skalsteg, effekten av att vänta 0.4 och effekten av placebo 0.8. Placebo verkar alltså vara dubbelt så verksamt som medicinen!

Kirsch och Sapirstein blev förvånade över att medicinen verkade ha så liten effekt och undrade om det kunde vara så att vissa läkemedel var effektiva medan andra inte var det. I sådana fall kunde de dåliga medicinerna ha dragit ner medelvärdet när de klumpades ihop med de effektiva medicinerna. När de analyserade datan med hänsyn till detta visade sig dock att skillnaderna var obefintliga mellan de olika preparaten. I studien ingick både så kallade tricykliska preparat, en äldre variant av antidepressiva och SSRI-preparat, de mest använda antidepressiva medicinerna idag. Metaanalysen innehöll dessutom studier av lugnande preparat och andra icke-antidepressiva mediciner som prövats för att behandla depression. Dessa preparat visade sig i denna analys ha lika stor effekt på depression som de antidepressiva medicinerna.

Sapirstein och Kirsch drog slutsatsen att det som verkade vara gemensamt för preparat som har effekt på depression är att de ger upphov till kännbara biverkningar. Varför skulle detta ge upphov till positiva effekter, kan man fråga sig. Det är nämligen så att om man deltar i en behandlingsstudie får man i början veta att man kanske får placebo, kanske en aktiv medicin. Studier där varken patient eller läkare är medveten om vem som får den aktiva medicinen kallas för dubbelblinda. Syftet med detta är att varken deltagaren eller läkaren ska överskatta förbättringen hos de som får medicinen (vare sig medvetet eller omedvetet).

Om man som patient i en sådan studie börjar känna av biverkningar kommer man dock antagligen att dra slutsatsen att man fått den aktiva medicinen. Detta kallas för breaking blind, det vill säga patienten och/eller läkaren förstår vem som får det aktiva preparatet och vem som inte får det. När man har studerat detta fenomen har man sett att patienter i sådana studier gissar rätt till 80 % och läkarna till 87 %, troligen utifrån bedömning av biverkningarna.

Detta anser Kirsch och Sapirstein vara nyckeln till att förstå hur alla dessa olika preparat kunde producera antidepressiva effekter trots att alla inte var sådana mediciner som förväntas ha sådana effekter. En central mekanism i placeboeffekten är förväntningar om förbättring. När man tittar på studier som inte innehåller någon kontrollgrupp som får placebo kan man se att de patienterna i regel får starkare effekt av medicinerna – troligen för att de vet att de får en aktiv medicin!

Inte nog med att skillnaden mellan placebo och medicin är små, den lilla skillnad som finns kan enligt Kirsch även den bero på placebo då patienten förstår att hon eller han faktiskt får den aktiva medicinen. Ett argument för detta är att sambandet mellan graden av biverkningar och förbättring när man tar antidepressiv medicin är nästan perfekt (0.96!). I vissa studier använder man så kallat aktivt placebo. Detta innebär att patienterna får placebo som framkallar biverkningar som ska likna de man får av den aktiva medicinen. I dessa studier är skillnaden mellan effekten av placebo och av medicin ännu mindre.

För att sammanfatta:

  • Antidepressiva mediciner ger upphov till betydligt fler biverkningar än placebo.
  • De flesta patienter i kliniska studier lyckas lista ut om de får placebo eller den aktiva medicinen.
  • Det finns små, men signifikanta skillnader mellan medicin och placebo i metaanalyser av behandlingsstudier, oberoende av vilken medicin man undersöker.
  • Även om ett preparat inte behöver vara antidepressivt för att ge effekt på depression, verkar det som att det måste ha tillräckligt med biverkningar för att folk ska förstå att de inte får placebo.
  • När antidepressiva jämförs med aktiva placebo är det betydligt svårare att hitta någon skillnad.
  • Ju mer biverkningar, desto större antidepressiv effekt upplever patienten.

Kirsch artikel var förstås rätt så kontroversiell när den kom, och deras resultat upprörde både läkare och patienter. Nästa inlägg kommer handla om en uppföljande studie som Kirsch gjorde och hur det kan komma sig att effekten av antidepressiv medicinering blivit såpass överskattad som Kirsch studier tyder på.

Intressant? Läs även andra bloggares åsikter om , , , , , , , ,