Tag Archives: sjukvård

Landstingens vara eller icke vara

Politik, , , ,

På KD:s riksting som inleddes på torsdagen öppnade Göran Hägglund upp för en “förutsättningslös utredning” kring organiseringen av vården i Sverige, och för att landstingen till och med skulle kunna läggas ned. Göran fick genast kritik för detta av ett kristdemokratiskt regionråd (som måhända kände sin egen tjänst hotad) som menade att:

Att avskaffa landstingen skulle också innebära ett demokratiskt problem, enligt henne. Hon påpekar att vårdfrågor tillhör de frågor som engagerar medborgarna mest och att det därför är viktigt att det är lätt att ta kontakt med politikerna.

Nu kan man fråga sig om medborgarna tycker att det är särskilt lätt att få tag i sina landstingspolitiker i nuläget (Filippa Reinfeldt i Stockholm är ett avskräckande exempel). Och hur många vanliga medborgare vet egentligen vad landstinget är och vad de gör? Pröva att gå ut på stan och fråga folk, det kommer vara rätt få som kan svara. Landstingen har med andra ord redan ett stort demokratiskt problem.

Göran har ändå en poäng i att vissa saker fungerar dåligt när de är uppdelade på så många olika aktörer i ett relativt litet land som Sverige. Till exempel är det många av de som arbetar inom vården, inklusive mig själv, som svurit över att alla landsting har olika journalsystem – som dessutom är mer eller mindre dåliga allihopa. Inget enskilt landsting tycks ha de ekonomiska musklerna och kompetensen för att upphandla ett vettigt journalsystem, inte ens Stockholm. Nu är det ingen enkelt match att tillverka sådana system, eftersom kraven på tillförlitlighet är oerhört höga. Men många system är rent skrattretande, både vad gäller funktionalitet och användarvänlighet.

I denna och liknande frågor skulle jag gärna se staten peka med hela handen. Då skulle man kanske kunna ta fram ett system som är flexibelt, stabilt och användarcentrerad. I dag får man lätt känslan av att systemen är skapade av tekniker för tekniker. Det skulle dessutom underlätta kommunikationen mellan vårdgivare i olika landsting avsevärt om man hade samma system.

Ett annat problem är för patienter som söker vård i annat landsting än de som de är skrivna i. Det kan vara aktuellt för personer som arbetspendlar, bor nära gränsen mellan två län eller kanske spenderar sommaren i ett annat län än där de är skrivna. Det har då visat sig kunna bli oerhört komplicerat att få vård, bland annat för att ersättningssystemen ser olika ut i olika landsting. Det kan leda till att vårdgivare inte vill ta emot utomlänspatienter, då de inte får lika hög ersättning för dem, eller tvärtom, att utomlänspatienter får gå före de egna invånarna för att de genererar en högre ersättning.

Det tredje problemet är det som Hägglund själv lyfter, ojämlikheten inom vården. Här är frågan mer komplex. De olika länen har olika förutsättningar och det är inte självklart att det skulle bli bättre för att staten tog över eller att samma villkor gällde över hela landet.

Sen ska man inte tro att man kan lösa allt genom att lägga ner landstingen, någon form av lokal förankring måste fortfarande finnas. Men Hägglunds förslag, att “starta ett förutsättningslöst arbete där många deltar och vi prövar vad som kan vara den bästa vägen” låter ändå för mina öron helt rimligt.

Mina förslag:

  • Låt staten eller annan nationell aktör ta ansvar för vårdens IT-system. Ta fram ett system som är användaranpassat, stabilt och flexibelt, och som alla landsting får använda.
  • Ge patienter rätt att söka vård i vilket landsting de vill under högkostnadsskydd, oavsett om det gäller akut eller planerad vård, primärvård eller specialistvård.
  • Tillsätt en utredning i linje med Hägglunds förslag, där man förutsättningslöst försöker hitta lösningar på de problem som finns med dagens system, till exempel hur man kan underlätta för medborgarna att få inblick i hur sjukvården och trafiken styrs. Vare sig det ska vara via landsting, stat eller på annat sätt.

 

Apoteket – sveriges sämsta avreglering?

Politik, , , , , , , , , , ,

Mycket kan man säga om de olika avregleringar som genomförts av den Moderatstyrda alliansen och Socialdemokraterna innan dess. Avregleringen av elmarknaden, tågtrafiken, vården, hemtjänsten… Alla har de visat på problem och brister som uppstår när man försöker konkurrensutsätta verksamhet som inte verkar inom en marknad i ordets rätta bemärkelse, till skillnad från mat eller hemelektronik. Priset för dessa avregleringar har som vanligt betalats av de enskilda medborgarna och framför allt de som inte har lika stor möjlighet att utnyttja sin rätt att välja, exempelvis sjuka som inte förmår åka längre sträckor för att ta sig till en ny vårdcentral. Effekterna av avregleringen av elmarknaden ska nu granskas på uppdrag av riksdagen. Konsekvenserna av de olika privatiseringarna granskas noga i den utmärkta boken “Sälj hela skiten“, som rekommenderas för den som är intresserad av frågan.

Frågan om privatiseringar har aktualiserats under den senaste tiden efter att SNS släppte en rapport där man konstaterade att effekterna av privatisering och konkurrensutsättning inte studerats tillräckligt mycket. Kort sagt att det verkar ha funnits ett ointresse för att ta reda på om de avregleringar man genomfört haft någon positiv effekt överhuvudtaget. I de fall där det finns data kunde inte SNS se någon större skillnad i mellan olika aktörer.

Den sämsta avregleringen hittills måste dock vara Apoteksmonopolets avskaffande. DN skriver om detta igår. Här hade man alltså en verksamhet med mycket stort förtroende hos medborgarna, en verksamhet som erbjöd en för många livsnödvändig tjänst och där det var svårt att se hur en avreglering skulle kunna förbättra något för kunderna. Trots detta genomfördes avregleringen och vi kan nu konstatera det som olycksfåglarna siade om – förtroendet har sjunkit, servicen har försämrats, arbetsmiljö har försämrats. Inte heller har det skett någon prispress. På vissa platser och köpcentrum finns nu tre till fyra olika apoteket som säljer så gott som exakt samma saker. Det kan knappast vara ett resurseffektivt användande av skattebetalarnas pengar.

Låt mig illustrera konsekvenserna av Apotektets avreglering med en berättelse från mitt eget liv. Härom dagen skulle jag hämta ut tre mediciner, ett receptfritt och två receptbelagda antibiotika. Jag gick till det närmaste apoteket där jag befann mig, i Liljeholmens centrum. Där kunde de ge mig den receptfria medicinen, men hade inte de två andra inne. De kunde inte heller säga om medicinerna fanns på någon av de andra apoteken i centrumet, eftersom de hörde till olika kedjor. Ok, någon av de andra måste ju ha medicinerna när det finns så många apotek här, tänkte jag. Jag gick till det andra apoteket där de kunde ge mig en av de receptbelagda medicinerna, men inte den andra. Samma visa där, de kunde inte säga om den fanns på andra apotek i närheten, istället hänvisades jag till Skärholmen där samma kedja hade ett apotek. Jag struntade i det och åkte istället till Hornstull där det också numera finns två apotek inom 100 meters avstånd. Gick in på ett av dessa som hörde till en tredje kedja, men inte heller där hade de medicinen.

Till slut gav jag upp och åkte in till Scheele vid centralen. Yr och illamående stod jag där och väntade i en lång kö tills jag till slut fick tag i medicinen. På väg hem kunde jag bara konstatera att det enda avregleringen bidragit för mig i detta fall var att jag fick lägga ner betydligt mycket mer tid på att få tag i det jag behövde. Nu var jag ändå relativt frisk, jag kan föreställa mig frustrationen hos någon som är svårt sjuk eller har svårare att ta sig runt i staden än jag har. Men vad gör man inte för lite valfrihet?

För att citera Lars Linder i DN angånde SNS-rapporten:

Jag börjar misstänka att det vi utsatts för i två decennier i själva verkat varit en samordnad folkuppfostringskampanj i stalinistisk skala. Ett folk av sossar och välfärdsälskare skulle en gång för alla lära sig tänka bort staten.

Och nu är vi äntligen fria.

Att säga nej till patienten

Politik, , , , ,

Det finns många sätt att säga nej till sin patient på, och vissa kanske är bättre än andra, enligt en studie som Karin på WeMind-bloggen rapporterar om. I studien lät man försökspersoner spela patienter och gå ut till olika läkare och försöka få antidepressiv medicinering utskriven. De fall där läkaren nekat att skriva ut medicin analyserades därefter vidare. Man ville se vad läkarna använde sig av för strategier för att säga nej till patienten.

Resultatet visade att 6% av läkarna bara nekade patienternas begäran rakt av. 31% antog ett biomedicinskt perspektiv och rekommenderade vidare fysiska undersökningar för att utesluta somatisk sjukdom. 63% antog ett “patientperspektiv”, genom att antingen förhöra sig om varför patienten ville ha preparatet, hänvisa till en psykoterapeut eller komma med förslag på alternativa diagnoser.

Noterbart är att “patienterna” upplevde det som mest tillfredsställande att bli nekade utifrån ett patientperspektiv. Detta borde inte komma som någon överraskning, om patienten känner att läkaren faktiskt är intresserad av ens problem blir man säkert mer positivt inställd till alternativa förslag. Man får en bättre arbetsallians som det heter i psykoterapi.

En annan undersökning som skulle vara intressant att göra är hur lätt respektive svårt det är att få antidepressiv medicinering. DN genomförde för inte så länge sen en sådan undersökning där man lät medarbetare försöka få ut antibiotika genom att tjata på läkaren, vilket visade sig vara relativt enkelt. Boven i dramat vad gäller antibiotika är antagligen marknadsanpassningen av sjukvården – om man inte tillfredsställer sin kund är risken att denne går till en annan mottagning. Vad gäller antidepressiva finns det fler mekanismer som skulle kunna bidra – många allmänläkare har bristfällig kunskap som diagnosticering av psykiska sjukdomar och för lite tid för att  att ta en ordentlig anamnes. Dessutom saknas fortfarande ofta behandlingsalternativ eftersom få vårdcentraler har tillgång till psykologer.

Intressant? Läs även andra bloggares åsikter om , , , , ,

Svenskar med nöjda med offentlig vård

Politik, , ,

Enligt en undersökning som Sveriges kommuner och landsting låtit göra ökar svenskarnas betyg på vård som drivs i offentlig regi, medan de minskar för den vård som drivs privat. För den privat drivna vården var siffran 73,7 på en skala från 0 till 100 jämfört med förra årets siffra 76,3. För den offentliga vården var motsvarande siffror 67,3 och 69,5.

Enligt SKL kan förändringen tolkas som att svenskarna lägger mindre vikt vid driftsformen och större vikt vid kvaliteten än tidigare. Man kan säkert tänka sig att debatten kring vinst i vården kan ha påverkat omdömet något. Men kanske även de faktiska förhållanden som legat bakom debatten – till exempel att läkare på privata mottagningar får bonus om de håller så korta patientmöten som möjligt, med mera.

Läs även andra bloggares åsikter om , ,

Intressant?

Upp till bevis för alternativmedicinen

Forskning och vetenskap, , , , , , , ,

Jag har precis avslutat boken “Trick or treatment“, som kom ut på svenska förra året med den illa översatta titeln “Salvekvick och kvacksalveri“. Boken är skriven av Simon Singh, brittisk författare och partikelfysiker, samt Edzard Ernst, professor i alternativmedicin. Boken är avsedd att vara en kritisk granskning av olika former av alternativmedicin, utifrån ett vetenskapligt perspektiv.

Det hela börjar mycket bra, med en intressant historisk genomgång av hur den medicinska vetenskapen har utvecklats under åren och skräckexempel på “behandlingar” som t ex åderlåtning, vilket troligtvis var det som tog livet av George Washington. Man får även lära sig att den första mer vetenskapliga kliniska studien genomfördes av James Lind, en läkare inom brittiska flottan som sökte efter ett botemedel mot skörbjugg. Denna åkomma var under 1700-talets krigföring till havs orsak till större förluster än själva striderna! Vad Lind gjorde var att han delade in matroserna i olika grupper som alla fick olika behandlingar, vilket ledde till att han så småningom kunde identifiera citroner som det mest verksamma mot skörbjuggen.

Det är i sådana här historiska tillbakablickar som boken har sin styrka. Singh och Ernst ägnar ett helt kapitel vardera åt homeopati, kiropraktik, akupunktur och örtmedicin, och beskriver detaljerat uppkomsten av dessa metoder. I slutet av boken finns även kortfattade genomgångar av många andra olika former av alternativa behandlingar. Man får bland annat lära sig att akupunkturen var på utdöende i Kina tills Mao tog makten och bestämde att den traditionella kinesiska medicinen skulle återupplivas, dels av nationalistiska skäl och dels för att det var billigare än konventionell sjukvård (själv trodde han inte på det).

För att läsaren ska kunna förstå hur man kan granska behandlingar förklarar författarna även på ett pedagogiskt sätt hur randomiserade kontrollerade studier fungerar, och varför placeboeffekten är så viktig att ta hänsyn till i klinisk forskning. För de som inte vet handlar det senare alltså om att människor blir bättre dels spontant, dels av psykologiska orsaker, vilket kan förklara effekten av många olika behandlingar.

Vad kommer då boken till för slutsats i sina granskningar? Det kan sammanfattas ganska enkelt: det finns knappt något vetenskapligt stöd alls för någon alternativ medicinsk behandling, och när det finns det överträffar ändå inte behandlingens effekter den konventionella medicinen. Många av behandlingarna har visserligen effekt i flera studier, men generellt sett inte större effekt än placebo. Slutsatsen blir därför att dessa behandlingar verkar genom psykologiska mekanismer snarare än vad teorierna de är baserade på säger. Majoriteten av de olika teorierna bakom behandlingarna avfärdar författarna som idiotier.

Det finns dock många studier som stöder t ex akupunktur. WHO har tidigare genomfört två stora genomgångar av kontrollerade studier av akupunktur och funnit att det är verksamt för en mängd olika tillstånd. Detta och flera andra resultat kritiseras dock av författarna för att vara medvetna förfalskningar eller omedvetet färgade resultat av forskare med stark tro på den metod de studerar.

Man kan inte annat säga än att författarna gör en noggrann och mycket kritisk genomgång av området. Men här visar sig bokens svaghet: författarna kritiserar aldrig sitt eget perspektiv. Man nämner till exempel aldrig ens eventuella problem med hur man ska tolka resultatet från kliniska studier. Dels kan det vara så att olika subgrupper får olika stora effekter av behandlingen, medan det mått som redovisas nästan alltid bara är det genomsnittliga måttet för hela gruppen. Det kan t ex vara så att akupunktur har mycket god effekt för ett fåtal patienter, men liten effekt för majoriteten. Innebär det då att metoden är värdelös, för att medelvärdet blir lågt?

Författarna uppvisar vidare en enorm naivitet inför den konventionella medicinens verksamhet. Vi får bland annat veta att allmänläkare tar minst lika mycket tid på sig och faktiskt har en lika god helhetssyn som alternativmedicinare. De flesta av oss är nog medvetna om att det inte alltid förhåller sig så i dagens sjukvård, även om det finns många bra läkare, och detta är säkerligen en bidragande orsak till att många patienter istället söker sig till alternativmedicinen. Författarna uppvisar i början av boken en uppfriskande vilja att inte döma de olika teorier och perspektiv som de olika behandlingarna baseras på, men ju längre man kommer i boken desto mer raljant blir tonen. Singh och Ernst verkar inte heller ha studerat grundläggande vetenskapsteori eftersom de bland annat konstaterar att det är absurt att komma med påståendet att forskare skulle ha fördomar om alternativmedicin! Nej, forskare är rationella människor som accepterar allt som visas i vetenskapliga studier, får vi veta. Alla med grundläggande kunskaper i psykologi och forskningsmetodik vet dock att forskare är minst lika irrationella och fördomsfulla som andra människor när det kommer till företeelser som inte passar in i deras (ofta rationalistiska) begreppsvärld.

Allt detta ger tyvärr känslan av smått fanatisk rationalism och av författare som egentligen hade bestämt sig för vad de tyckte redan innan de skrev boken. Vid ett fåtal tillfällen erkänner de att den konventionella medicinen inte alltid har lyckats, som t ex vid behandling av ryggproblem, och vad gäller samarbetet med patienten. Det hade blivit en mer intressant bok om de fokuserat mer på varför folk väljer alternativmedicin, och varit mer kritiskt inställda även till den konventionella medicinen.

Med detta sagt så är det ändå en intressant bok som jag rekommenderar till alla som har intresse av alternativmedicin, idéhistoria eller klinisk forskning. Den är pedagogisk och underhållande, och visst håller jag med författarna på många punkter. Att homeopati inte har vetenskapligt stöd kom inte heller som en chock för mig.

Slutligen, vad är det då som funkar? Den behandling som får de mest positiva omdömet av författarna är Johannesört, som är effektivt mot lindrig och måttlig depression. Den interagerar dock med en mängd olika läkemedel och ska därför tas med försiktighet. Echinacea lindrar faktiskt förkylning och vitlök minskar mängden kolesterol. Men som sagt, även många av de andra metoderna fungerar alldeles utmärkt så länge du bara tror på dem.

Ps. DN skrev nyligen om att Simon Singh har blivit stämd av brittiska kiropraktorer för förtal, efter en kritisk artikel han skrivit i the Guardian. Han befarar att han i framtiden kommer vara tvungen att skriva om mindre kontroversiella ämnen.

Intressant?

Läs även andra bloggares åsikter om , , , , , , , ,