Den psykiska ohälsan är ett växande problem i samhället, särskilt bland unga. En allt större del av sjukskrivningarna beror till exempel på psykisk ohälsa. Allt flera unga självskadar. Självmord är fortfarande den vanligaste dödsorsaken i åldrarna 16-44 och psykisk ohälsa är en stark bidragande faktor till detta. Antalet ADHD-diagnoser skjuter i höjden. Dessa problem gäller inte bara Sverige. För att citera en artikel av Karin Bojs i frågan:

Två forskargrupper har sammanställt statistik över vad psykisk sjukdom och missbruk faktiskt orsakar för skada i världen. Det är den största undersökning i ämnet som någonsin har utförts.

Det visar sig att den samlade sjukdomsbördan i världen från mentalsjukdom och missbruk är tyngre än den globala bördan från hiv/aids, tuberkulos, diabetes och trafikolyckor.

Med andra ord: psykisk ohälsa är inget välfärdsproblem. Det finns i alla länder över hela världen, och det är ett oerhört stort problem. En stor del av detta lidande skulle dessutom gå att undvika eftersom det finns bra behandlingar i dagsläget.

Den psykiatriska vården i Sverige har dock många brister. Hur allvarliga beror på var i landet man befinner sig på grund av olika satsningar i olika landsting. Men generellt sett är de största problemen tillgänglighet, kvalitet och samverkan.

Tillgänglighet

Rent generellt är det alldeles för svårt att få adekvat behandling för psykisk ohälsa. I vissa län måste man vara i det närmaste självmordsbenägen för att få hjälp av psykiatrin inom överskådlig tid. Övriga är utelämnade till en djungel av privata terapeuter, där man kan få behandlingar som riskerar vara skadliga, eller tvingas lägga ut 1200 kr per samtal för en legitimerad terapeut. Skulle någon acceptera en liknande situation i somatisk vård? Att man enbart fick behandling för sin cancer när den spritt sig och ville man behandlas tidigare fick man betala själv?

Psykiatrin har under lång tid varit under finansierad jämfört med specialistvård och primärvård. Det går inte att komma ifrån att detta har betydelse för tillgängligheten. En psykolog, läkare eller terapeut kan bara träffa ett begränsat antal patienter per dag. Det är även en fråga om organisation. På många håll har man haft illa fungerande strukturer som lett till att man haft svårt att prioritera. Vissa patienter har på lösa grunder gått i flera år, medan andra aldrig fått tillgång till vård. Personal ägnar sig åt administrativa uppgifter som egentligen andra skulle kunna sköta bättre. Läkarbrist i kombination med läkarnas ensamrätt på vissa uppgifter blir en förödande flaskhals.

Psykiatri är också svårt att effektivisera, eftersom det till stor del handlar om mänskligt kapital. En psykolog kan inte jobba dubbelt så fort – terapi tar sin tid. Det har visserligen på senare år kommit behandlingsmetoder som är betydligt mer effektiva för vissa problem, så som KBT. Internetbehandlingar ger viss ökad effektivitet för den grupp som klarar av att arbeta mer självständigt med sina svårigheter. Men en stor grupp patienter kommer fortfarande ha behov av omfattande och långvariga kontakter. Medicinering hjälper vissa men långt ifrån alla. Det finns tyvärr inga genvägar.

Min enkla slutsats är att det krävs både resursförstärkning och omorganisering av psykiatrin för att öka tillgången till vård. Omorganisering måste ske med fokus på patienten – hur ser vi till att alla patienter får tillgång till en likvärdig vård av hög kvalitet? Hur skapar vi system för att prioritera och skicka patienter till rätt vårdnivå? I Storbritannien har man gjort ett stort arbete med detta som säkerligen Sverige kan lära mycket ifrån.

Om man ska tänka samhällsekonomiskt innebär den psykiska ohälsan en stor kostnad, genom sjukskrivningar, utebliven inkomst, försämrad fysisk hälsa, kostnader för sjukvård, etc. Psykologförbundet har i en rapport räknat ut att det skulle kosta 4.1 miljarder per år att ge alla som behöver det vård för ångest och depression. Samtidigt skulle man spara 11.4 miljarder årligen, och det är ändå försiktigt räknat!

Omorganisering innebär även att se över rollerna inom psykiatrin. Det är obegripligt ineffektivt att läkare ska ha ensamrätt på vissa uppgifter, såsom sjukskrivning vid psykisk ohälsa, beslut om tvångsåtgärder och i vissa fall till och med att ställa diagnos. Läkarbristen leder till att patienter inte får sjukskrivning i tid, att viktiga beslut ska fattas av läkare som kanske bara träffat patienten en gång till skillnad från psykologen som träffar patienten varje vecka.

Som psykolog kan det förstås vara skönt att det finns någon annan som tar det yttersta ansvaret för bedömningar och åtgärder. Men strukturen i vården måste bygga på personalens faktiska kompetens. Många uppgifter skulle med andra ord kunna delegeras från läkare till psykologer och sjuksköterskor, vilket skulle frigöra tid för läkarna att ägna sig åt vad de är bäst på – medicinska bedömningar och behandlingar, en omistlig del inom psykiatrin. Dessutom skulle det kunna spara landstingen mycket pengar eftersom kostnaden för hyrläkare inom psykiatrin är en stor belastning.

Mina förslag:

• Öka resurstilldelningen till psykiatrin, antingen via långsiktiga statliga bidrag som öronmärks för psykiatrin och följs upp eller via omfördelning av resurserna inom landstinget. Det är rimligt att höja landstingsskatten om det behövs, satsningar på psykisk hälsa lönar sig i längden.
• Ge psykologer rätt att fatta beslut om sjukskrivning och tvångsåtgärder. Detta har med framgång prövats i Norge utan att det lett till någon ökning i sjukskrivning eller tvångsåtgärder. Snarare tvärtom kan man misstänka, då en mer noggrann bedömning kan göra att man slipper sådana åtgärder.
• Skapa expertteam för strukturella frågor som kan komma in och hjälpa olika verksamheter inom psykiatrin att få en bättre organisation, i samarbete med personal och ledning. Ofta är det lättare att se vad som kan göras för dem som har ett utifrån-perspektiv.

Kvalitet

Detta hänger förstås ihop med ovanstående. Med kvalitet menar jag att patienterna måste få en kompetent bedömning och behandling, helst så tidigt skede som möjligt för att förebygga att man blir ännu sämre! Vårdcentraler skulle i många fall kunna fylla denna roll, genom att det är dit de flesta patienter kommer i första skedet. Det kan vara mindre stigmatiserat att söka vård på vårdcentral än inom psykiatrin, och många patienter som söker för kroppsliga problem visar sig ha psykisk ohälsa som tar sig uttryck genom kroppsliga symptom.

Problemet är att den psykologiska kompetensen på många vårdcentraler är så låg att patienterna inte får rätt bedömning eller behandling. Det talas ofta vagt om ”psykosocial kompetens”. Det är ett välkänt fenomen att ca hälften av de som får diagnosen depression i primärvården egentligen inte uppfyller den, och en lika stor grupp borde ha fått diagnosen, men får den inte! Detta handlar säkerligen både om tidspress och kompetensbrister, men det kan få mycket negativa effekter.

Ett av de stora problemen är att många patienter slentrianmässigt sätts in på antidepressiva. För vissa kan det fungera alldeles utmärkt, men många blir snarare försämrade pga biverkningar. Enligt socialstyrelsen ska patienter med depression och ångest i första hand behandlas med terapi, men så sker sällan trots att majoriteten av patienter också efterfrågar detta.

Ett område som i många fall är eftersatt är den slutna psykiatriska vården, där patienter ligger inne under en kortare eller längre period. Här har ibland tiden stått stilla, och vad som erbjuds är i många fall bara förvaring och medicinering. Ibland kanske det är allt som behövs, men ofta försitter man möjligheter att hjälpa patienterna att genomföra förändringar och styra upp tillvaron på ett sätt som man inte kan göra i öppenvård. Dessutom är det svårt för patienter som är inneliggande, särskilt om det är med tvång, att hävda sina rättigheter. Det är också svårt för personalen att hantera många olika patienter med komplexa problem, och ofta saknas resurser för handledning och kompetensutveckling.

Personalen inom psykiatrin ska vara experter på psykiatrisk vård, men det är patienterna som experter på sina egna svårigheter. Patientföreningar bör alltid vara involverade i vården, få komma med feedback på den dagliga verksamheten samt inför stora förändringar.

Mina förslag:

• Höj kraven på minimikompetensen inom primärvården. Precis som alla vårdcentraler förväntas ha tillgång till läkare, ska alla ha tillgång till psykolog. Gärna även kuratorer eller terapeuter, men det måste finnas en hög grundkompetens för psykologisk bedömning, så att patienter kan hänvisas till rätt vård.
• Utvärdera behandlingar inom psykiatrin. Det går faktiskt att ganska väl skatta kvaliteten i psykiatriska behandlingar med hjälp av olika välbeforskade skattningsskalor. Detta skulle kunna skötas på elektronisk väg, och skulle kunna användas både som kvalitetsgranskning av olika mottagningar, för forskning på behandlingsmetoder och för patienterna själva, som ett sätt att följa sin hälsas utveckling.
• Utveckla slutenvården. All omvårdnadspersonal ska ha rätt till handledning av psykologer och specialistsjuksköterskor. Patienter ska få vårdplaner som även innefattar omhändertagandet på avdelningen, anpassat efter den enskildes behov av t ex aktivitet eller vila.
• Kräva löpande kontakter med patientföreningar.

Samverkan och teamarbete

Är det något som verkar vara svårt att få till inom vården i Stockholm så är det samverkan. Samverkan mellan olika mottagningar inom vården, mellan vården och kommunen, mellan psykiatri och missbruksvård, etc. Detta drabbar framför allt patienter med stort hjälpbehov, till exempel de som lider av schizofreni, psykisk ohälsa i kombination med missbruk eller funktionsnedsättningar som ADHD och autism.

Att detta är extra svårt i Stockholm är kanske inte så konstigt. Vi har en extremt fragmentiserad vårdapparat, dels på grund av att det är ett så stort landsting med så många olika mottagningar, men också på grund av den omfattande privatiseringen. Eftersom mottagningar i Stockholm inte har något områdesansvar, det vill säga inte ansvarar för något särskilt geografiskt område, blir detta ännu mer komplicerat. En psykiatrisk mottagning kan idag förväntas samverka med 150-200 vårdcentraler, ett antal olika stadsdelar, flera beroendemottagningar, psykosmottagningar, privat specialistvård, slutenvårdsavdelningar, etc. Det säger sig självt att detta är något som tar tid, och måste få ta det. Problemet är att man i dagsläget sällan belönar samverkan ekonomiskt. I kombination med pressad ekonomi leder detta till att man helt enkelt struntar i samverkan, även om det står fint skrivet i avtalen att man ska göra det.

En annan typ av samverkan är den som sker inom mottagningar. Psykiatrisk vård är oerhört komplicerat och det leder både till stor press på personal och försämrad vårdkvalitet för patienterna om personalen inte får möjlighet att ta hjälp av varandra. På många mottagningar har man team-arbete i teorin, men i praktiken hinns detta inte med. Även detta är något som måste få ta tid. Fler hjärnor är klokare än en, allra helst när personer med olika kompetenser såsom läkare, psykolog, arbetsterapeut, socionom, e t c, kan komma med sina perspektiv och förslag till lösningar.

Mina förslag:

• Ge ersättning för samverkan inom vården i stort, och särskilt inom psykiatrin. Det ska inte vara en förlust att göra det som är bra för patienten. Om man ska ha ett ersättningssystem av den detaljgrad som det är i dag bör patienter med svåra diagnoser ge avsevärt högre ersättning än en med lättare problematik.
• Organisera mottagningarna utifrån team-arbete och ge förutsättningar för att det ska fungera så som det är tänkt. Detta handlar både om att sänka “produktionskrav” för att personalen ska få tid till detta samt att prioritera arbete i team framför ensamarbete.

Det var några av mina tankar om den psykiatriska vården, kom gärna med egna förslag eller kommentarer!

Till Miljöpartiets kongress 2012 lade jag följande motioner om psykisk ohälsa: Stärk psykologins roll inom psykiatrin och Öka tillgången till psykologisk behandling