Tag Archives: psykiatri

Motion om ökad tillgång till psykologisk behandling

Hälso- och sjukvård, Politik, , , , , , , , ,

Jag har skrivit en motion till Miljöpartiets kongress 2012 om att låta psykoterapi hos privatpraktiserande psykologer och psykoterapeuter ingå i högkostnadsskyddet. Detta skulle kraftigt öka tillgången till psykoterapi, framförallt för de som idag inte har råd att själva betala privat terapi. Vilket troligen är en rätt stor del av befolkningen, eftersom sådan terapi kostar allt från 700 till 1200 kr i timmen. Nedan följer hela motionen för den som är intresserad:

Öka tillgången till psykologisk behandling

“WHO förutspår att depression kommer vara den största orsaken till ohälsa globalt sett år 2020. I Sverige står nu depression för de största kostnaderna av alla diagnoser hos Försäkringskassan. Trots detta händer mycket lite inom psykiatrin i Sverige. De satsningar som gjorts från regeringen har varit kortvariga och inte lett till någon märkbar förbättring. I många fall har pengarna försvunnit i svarta hål i landstingens budget. Psykiatrin har enligt Sveriges kommuner och landsting under lång tid halkat efter primärvården och den somatiska vården vad gäller resurstilldelning.

Under senare år har samtidigt forskningen på psykisk ohälsa och olika behandlingar ökat och man har nu visat att psykoterapeutiska metoder har god effekt för de vanligaste formerna av psykisk ohälsa. Psykologisk behandling har oftast bättre resultat än medicinering på lång sikt, troligen på grund av att patienten bättre lär sig att själv kunna hantera sina svårigheter. Även om medicinering i många fall är nödvändigt för det även med sig många nackdelar, till exempel risk för biverkningar för patienten och för miljöskador både vid konsumtion och produktion. På senare år har det även konstaterats att effekten av medicinering vid depression överdrivits av läkemedelsbolagen genom manipulation av forskningsdata.

Trots detta och trots att Socialstyrelsens riktlinjer numera anger att de flesta depressioner och ångesttillstånd i första hand ska behandlas med psykoterapi ökar förskrivningen av antidepressiv medicin. Ofta är det billigare på kort sikt för vårdgivaren att skriva ut medicin än att erbjuda samtalsbehandling eftersom medicinen är subventionerad. Det har även konstaterats att en stor del av patienterna får mediciner på felaktiga grunder och att mycket medicin skrivs ut i primärvård i brist på andra behandlingsalternativ.

Väntetiderna till psykoterapi inom vården är nämligen ofta alltför långa. I dagsläget erbjuds psykoterapi inom högkostnadsskydd främst genom öppenpsykiatrin och i form av kortare kontakter på de vårdcentraler som har tillgång till psykoterapeutisk kompetens. Då psykiatrin som nämnts ovan lider av resursbrist innebär det att en stor del av patienterna nekas behandling där. Det finns visserligen många privata psykoterapeuter och psykologer som har möjlighet att ta emot fler patienter. Få patienter har dock råd att betala för terapi i privat regi då det kan kosta allt mellan 700 till 1200 kr per timme.

Mot bakgrund av ovanstående ställer vi oss frågan hur det kan komma sig att samhället subventionerar besök hos enskilda läkare och sjukgymnaster för vård av fysisk ohälsa, men inte besök hos enskilda terapeuter för vård av psykisk ohälsa. Vi tror att detta handlar om föreställningar från tiden då psykisk ohälsa inte ansågs lika allvarligt som fysisk, samt en rädsla för att en sådan subventionering ska leda till alltför höga kostnader. Hälsoekonomiska beräkningar visar dock att nettovinsten för samhället av att behandla psykisk ohälsa i tid är stor, ca 7 miljarder per år. Psykisk ohälsa innebär nämligen höga kostnader för samhället, inte bara i form av utgifter för vård och läkemedel, utan även indirekt genom kostnader för förlorad produktion som en följd av sjukskrivningar och förtidspensioneringar.

I Tyskland ingår sedan länge samtalsbehandling i högkostnadsskydd. Privata terapeuter ersätts där för behandlingar på 25 till 80 timmar, i särskilda fall ännu längre. Behandlare måste vara legitimerad psykolog och behandlingsmetoden (KBT, psykodynamisk terapi, m m) måste vara godkänd av staten. Beslutet att inkludera psykoterapi togs efter att hälsoekonomiska analyser visat att samhället tjänar på att snabbt får tillgång till psykologisk behandling.

Psykoterapi inom högkostnadsskydd hos privata terapeuter bör i första hand fokuseras på behandling för medicinska tillstånd, till skillnad från personlig utveckling. En lämplig förebild är det tyska systemet och att personer med diagnostiserbar psykisk ohälsa har rätt till ett visst antal samtal (t ex 25) under högkostnadsskydd hos en privat terapeut. Terapeuten kan därefter ansöka om längre behandlingstid om det bedöms som nödvändigt. Man kan även tänka sig att gradera ersättningen efter diagnos eller funktionsnedsättning för att terapeuterna incitament att behandla de patienter med svårast psykisk ohälsa.

Rent tekniskt kan systemet införas inom ramen för LOV eller på annat sätt där terapeuter auktoriseras innan de kan erbjuda behandling under högkostnadsskydd. Behandlare bör vara legitimerade för att säkerställa patientsäkerheten.

Vi tror att ett system som det vi föreslår skulle innebära en stor vinst både för samhälle och individ. Behovet av medicinering skulle minska vilket skulle innebär minskad belastning på miljön. Flera patienter skulle snabbare få den behandling de har rätt till vilket skulle bespara dem själva mycket lidande och samhället stora utgifter.

Utifrån ovanstående yrkar vi på

att Miljöpartiet ska verka för psykologisk behandling som ges av privat legitimerad psykoterapeut eller psykolog inkluderas i högkostnadsskyddet inom vården i enlighet med texten ovan”

Psykiatriska diagnoser i rampljuset

Forskning och vetenskap, Hälso- och sjukvård, , , ,

I SvD pågår just nu en reportageserie på temat psykiatriska diagnoser. Igår kunde man läsa om den kommande utgåvan av diagnosernas bibel – DSM – och kritik mot hur diagnoserna blir allt bredare och inkluderar fler och fler människor. Tidigare har man till exempel diskuterat om man skulle skapa diagnosen blyghet. Det är lätt att förstå att det finns en stort intresse av att diagnoserna inkluderar allt fler, eftersom läkemedelsföretag då kan sälja mediciner till en allt bredare målgrupp.

DSM-systemet bygger på att varje diagnos definieras genom ett antal symptom, till exempel “rastlöshet” eller “rädsla i sociala situationer”. För att kvala in till en diagnos måste man uppfylla flera olika kriterier. T ex räcker det inte med att känna sig nedstämd för att få diagnosen depression, man måste uppfylla minst 5 olika kriterier som relaterar till nedstämdhet, till exempel sömnproblem eller tankar på döden, och nedstämdheten måste ha varat i minst två veckor. I DSM sägs dock inget om vad som kan vara orsaken till problemen, huruvida det är psykologiskt, socialt eller biologiskt. Detta beror antagligen på att man i de flesta fall inte kan säga generellt vad olika former av psykisk ohälsa beror på, samt att forskare och kliniker i många fall är oense om saken.

Mycket kritik har riktats mot DSM från olika håll. Dels kritiseras manualen för att vara alltför inkluderande, och bidrar till att sådant som tidigare setts som normalt nu blir sjukligt. Har man väl uppfyllt kritierierna för en diagnos är det lätt att kvala in för fler, eftersom många av kriterierna liknar varandra. Manualen kan också skapa intrycket av att de här diagnoserna är något som “finns” på samma sätt som virus eller bakterier, när det trots allt bara handlar om att vi valt att kalla just dessa symptom för till exempel “depression” eller “social fobi”. Slutligen riktar även många psykologer kritik mot att diagnoserna ofta inte säger särskilt mycket om hur patienterna fungerar i vardagen, eller mer specifikt vad som är deras huvudsakliga problem.

Å andra sidan är den stora fördelen, precis som sägs i artikeln i SvD, att man nu har ett (mer eller mindre) enhetligt språk när sjukvårdspersonal talar om psykisk ohälsa, vilket underlättar kommunikationen och förhoppningsvis gör behandlingen mer patientsäker. För många, som Håkan i SvDs andra artikel, kan diagnoserna göra att man upplever en förståelse för sina symptom. Det är inte ovanligt att patienter upplever att det är deras fel att de mår dåligt, och att få en diagnos kan då leda till att man känner sig mer normal. Det kan vara en tröst att veta att man inte är den enda som mår på det sättet man gör. DSM-systemet underlättar även forskning på olika typer av behandlingar, som man sedan kan jämföra för att hitta det som fungerar bäst.

Helt klart är dock att hur kriterierna för vad som är “sjuklig” psykisk ohälsa utformas i den nya manualen kommer ha mycket stor betydelse för sjukvård och patienter världen över.

 

Läs mer om kritiken mot DSM här på Världens Eko och på Psykologibloggen. Fredrik Svenaeus kritiserar DSM för att ha “tagit sorgen ifrån oss” här på SvD och QX kritiserar synen på sexualitet i manualen. Här finns hemsidan för den nya versionen av manualen.

Dialektisk beteendeterapi fungerar i verkligheten – om det görs ordentligt

Forskning och vetenskap, , , , ,

Michael Anestis skriver på bloggen “Psychotherapy Brownbag” om en ny studie av dialektisk beteendeterapi, DBT, som har undersökt hur väl metoden fungerar ute i den kliniska verkligheten. DBT är en terapiform speciellt framtagen för att behandla personer med emotionellt instabil personlighetsstörning, tidigare känd som borderline personlighetsstörning, BPD. BPD innebär ett stort lidande, och många av dessa patienter självskadar och gör allvarliga självmordsförsök.

DBT har visat på relativt goda resultat för behandling av BPD i forskningsstudier. Problemet är att man inte vet hur väl resultatet från forskning överförs till verkligheten. Då forskningsstudier ofta är mer välkontrollerade än den klinisk verkligheten finns det en risk mycket går förlorat när man ska omsätta behandlingen i praktiken. Till exempel kan behandlingen begränsas av ekonomiska faktorer, terapeuterna saknar kanske tillräckligt med utbildning och handledning och det skulle kunna vara så att patienterna i verkligheten har fler olika typer av problem än de som får möjligheten att vara med i forskningsstudier.

För att undersöka detta gör man så kallade effectiveness-studier, där man undersöker resultatet av behandling ute i verkligheten. En sådan studie som Michael Anestis beskriver, har nu kommit fram till att DBT har mycket god effekt även utanför forskningslabbet och att det är en kostnadseffektiv behandlingsmetod eftersom man sparar mycket pengar bland annat för att patienterna får mindre behov av psykiatrisk slutenvård när de får DBT.

Detta låter onekligen lovande. Värt att notera är dock att den behandling man undersökte i studien var mycket ambitiöst upplagd och följde väl manualen för DBT. Här i ligger antagligen det stora problemet för DBT och andra behandlingsmetoder: det finns många som säger att de ger en viss behandling, men inte har tillräckligt med utbildning eller handledning för att egentligen kunna garantera att de lyckas hålla sig till metoden.

Intressant?
Läs även andra bloggares åsikter om , , , , , ,

De psykiska sjukdomarnas bibel i ny version

Forskning och vetenskap, , , , ,

Nyligen släpptes de första offentliga utkasten till den nya kommande versionen av “the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM-V). Denna lunta är en sammanställning av alla psykiatriska diagnoser och innehåller riktlinjer för hur man ska bedöma om en patient till exempel är deprimerad. Riktlinjerna har mer eller mindre kommit att definiera viss psykisk ohälsa, till exempel hur länge man ska ha varit nedstämd för att kunna räknas som kliniskt deprimerad. Boken har därmed stor betydelse för vad som kommer att betraktas som normalt och vad som anses behöva behandlas. Tidigare har till exempel “homosexualitet” funnits med i manualen, men togs efter påtryckningar från HBT-grupper bort.

Manualen har stort genomslag då den används av många psykologer, psykiatriker och annan vårdpersonal över hela världen. Här i Sverige är det mig veterligen fortfarande WHO:s diagnosmanual ICD-10 som formellt är den man ska använda, men DSM-IV verkar ha tagit över inom psykiatrin.

DSM har en intressant bakgrund (om man är en psykolognörd) som det berättas lite om i en artikel i The Economist. Den första versionen som kom ut 1952 var starkt influerad av de rådande psykodynamiska teorierna, och förklarade de flesta diagnoser i termer av till exempel bortträngda konflikter. Inför den tredje versionen togs sammanställningen av manualen över av mer biologiskt och medicinskt orienterade psykiatriker, vilka rensade ut det psykodynamiska arvet och försökte införa diagnoser som var tydligt åtskilda från varandra. Från första versionen till den senaste, version 4, ökade dessutom antalet diagnoser från 106 till 297.

Kommittén som arbetar med att ta fram den nya versionen har fått kritik för bristande öppenhet i processen, något som de troligen försöker åtgärda nu genom att skjuta upp publiceringen och bjuda in “allmänheten” att skicka in sina åsikter. Det har även visat sig att en stor del av medlemmarna i kommittén är avlönade av läkemedelsindustrin, vilket har bidragit till oron om att man i den nya versionen kommer sänka ribban för vad som betraktas som onormalt (och därmed öppnar för att medicinera dessa problem). Tidigare har det till exempel talats om att blyghet och bitterhet skulle inkluderas i manualen. Så tycks dock inte vara fallet i de utkast som nu finns ute.

Den slutliga versionen av manualen kommer i maj 2013.

Andra som bloggat om DSM-V är mentalisering.se, the carlat psychiatry blog och Psychotherapy Brown Bag.